Yeme Bozuklukları: Kontrol Ederek Var Olmak | Yeme Bozuklukları ve Bilişsel Davranışçı Terapi Değerlendirme ve Tedavi
Ahmet Gürapaydın[1]
Oxford üniversitesinde psikiyatri profesörü olan Christopher G. Fairburn yeme bozuklukları konusunda uluslararası bir üne sahiptir.
Yazar, farklı profesyonel geçmişlere ve farklı düzeyde klinik deneyimlere sahip klinisyenlerle birlikte, yeme bozukluklarının tedavisinde geliştirilmiş bilişsel davranışçı terapinin (G-BDT) en yeni versiyonunun nasıl uygulanacağını anlatmak amacıyla bu kitabı kaleme almıştır.
Yazar tedavi sürecini baştan sona ayrıntılı şekilde anlatmaktadır.
1970’lerde yeme bozukluğunun bir türü olan Bulumia Nervoza (B.N.) henüz yeni yeni tanınıyordu. 1980-1990’lar arası B.N tedavisinde bilişsel davranışçı terapi aşama aşama yenilendi. 90’ların sonunda B.N. nın bilişsel davranışçı terapi için en önde gelen tedavi olduğu çok açıktı fakat geliştirilmesi gerekiyordu.
Christopher G. Fairburn ve ekibi, tedavinin yeni versiyonlarını deneme yanılma süreci içerisinde ilerleterek, mevcut B.N. nın bilişsel davranışçı teorisini bütün yeme bozukluklarına genellemeyi başardılar. Geliştirdikleri yeni tedavi yöntemini bütün yeme bozukluklarında kullanılabilir hale getirdiler. Böylece geliştirilmiş bilişsel davranışçı terapi (G-BDT) doğmuş oldu.
Kitapta ağırlıklı olarak yeme bozuklukları hakkında kapsamlı açıklama yapılmamakta,
yeme bozukluklarının bilişsel davranışçı terapi (BDT) metodu ile nasıl yönetileceği anlatılmaktadır.
Kitap yeme bozukluğu tanı testleriyle birlikte 510 sayfa, 4 ana kısım ve bu kısımların içinde anlatılan 16 bölümden oluşmaktadır. Her bölümün sonunda konunun daha ayrıntılı şekilde anlaşılması için okuma önerileri sunulmaktadır.
Kitabın giriş bölümünde yeme bozuklukları, G-BDT hakkında bilgiler ve hastaların değerlendirilmesi, tedaviye hazırlanmasıyla ilgili konular ele alınmaktadır.
Kitabın ikinci kısmında G-BDT nasıl uygulanacağına yer verilmektedir.
Kitabın üçüncü kısmında G-BDT farklı uygulamalarının yanı sıra (örneğin düşük özgüven, mükemmeliyetçilik gibi..) farklı hasta gruplarında (ergenler, yatan hastalar gibi…) uygulamaları anlatılmaktadır.
Kitabın dördüncü ve son kısmında ise kısa bir değerlendirmenin ardından yeme bozukluğu tanı testleri yer almaktadır.
Yazara göre Yeme bozukluklarının sınıflandırılması şöyle yapılmaktadır;
”Başka türlü adlandırılamayan yeme bozukluğu diye adlandırılmış bir tanısal kategori ile birlikte iki yeme bozukluğu tanımlamaktadır: Anoreksiya Nervoza (A.N) ve Bulimiya Nervoza (B.N). Bu iki Y.B için tanısal ölçütler belirlenmiştir ancak başka türlü açıklanamayan yeme bozukluğu (B.T.A.) için belirlenmemiştir: bunun yerine B.T.A., A.N ve B.N tanısal ölçütlerini karşılamayan klinik anlamda ciddi Y.B için elde tutulan bir tanı durumundadır.”[2]
Kitapta A.N için; “Şekil ve kilo kontrolünü aşırı değerli görmek, gereksiz yere düşük kiloyu aktif olarak korumak ve reglin kesilmesi olmak üzere üç tanı ölçütü verilmektedir.”[3]
B.N için ise; Şekil ve kilo kontrolünü aşırı değerli görmek, tekrarlayan tıkanırcasına yeme davranışları göstermek ve aşırı kilo kontrol davranışları (örn; kendini kusturma, sürekli beslenme kısıtlaması yapma) sergilemek olmak üzere üç tanı ölçütü verilmektedir.”[4]
B.T.A için herhangi bir tanı ölçütü verilmemektedir. Daha çok bu yeme bozukluğu A.N ve B.N tanısal ölçütlerini karşılamayan fakat klinik anlamda ciddi Y.B için elde tutulan bir tanı olarak anlatılmaktadır. (3)
Kitaba göre Tıkanırcasına yeme bozukluğu adı verilen ayrı bir tanıdan bahsedilse de tıkınırcasına yeme bozukluğu, B.N. da uçta bir kontrol davranışı olmadan görülen bir durumdur ve daha çok, B.T.A. türü olarak geçmektedir.”[5]
Kitapta B.T.A. nın en sık ihmal edilen tanı olduğu şöyle ifade edilmektedir. “B.T.A ayakta yetişkin hastaların %50-60’ını kapsar. Sonra, vakaların %30’unu kapsayan B.N. gelir ve en az yaygın olanı kalan %10-15’i kapsayan A.N. dır.”[6]
Kitapta gece yeme sendromu için ise şu bilgilere yer verilmektedir;
”Geceleri yemenin takip ettiği sürekli uyanmaların bulunduğu bir durumu belirtmektedir. Uyku bozuklukları ile görülen yemenin aksine, gece yeme sendromundaki yeme davranışı kişi tamamen uyanıkken gerçekleşir. Genelde gece yeme sendromu olan kişiler gündüzleri çok az yerler. Gece yeme sendromu resmi olarak kabul edilmiş bir tanı değildir ve tanımı halen tartışılmaktadır.”[7]
Kitapta Y.B. nın beden şekli memnuniyetsizliği, çilecilik, rekabetçilik, ilgi çekme isteği gibi güdüler ile sık karıştırıldığı, ayırıcı tanının şekli, kiloyu ve yemeyi aşırı değerli hale getirmek olduğu vurgulanmaktadır.
Y.B. nın temel psikopatolojisi şu şekilde anlatılmaktadır; “Y.B. bilişsel bozukluklardır. Bu psikopatoloji şeklin, kilonun ve bunların kontrolünün aşırı değerlendirilmesidir. Her ne kadar insanlar kendilerini hayatın farklı alanlarında ki algıladıkları performanslarına göre değerlendiriyor olsalar da, Y.B. olan kişiler özdeğerlerini çoğunlukla ve hatta sadece şekil, kilo ve bunları kontrol etme becerileri üzerinden yargılamaktadırlar.”[8]
Kitapta genel psikopatolojiye sahip kişiler için depresif ve anksiyete özelliklerinin yaygın olduğu vurgulanmaktadır.
“Anksiyete özellikleri daha çok yüksek düzeyde beslenme sınırlaması olan hastaların özelliğiyken depresif özellikler bilhassa tıkanırcasına yiyen hastalar arasında yaygındır. Olması gerekenden düşük kilolu hastalarda obsesyonel özellikler bilhassa öne çıkmaktadır. Bu özellikler kısmen olması gerekenden zayıf olmalarının bir sonucudur. Bazı hastalar tekrar tekrar kendilerine zarar verme davranışında bulunurlar. Bunlarla kesişen bir grup madde yanlış kullanımıyla ilgili sorun yaşamaktadırlar. Bu özellikler yeme bozukluklarının tümünde görülmektedir ancak en çok tıkanırcasına yiyenler arasında yaygındır.”[9]
Yazar ve ekibine göre, özellikle kendine zarar verme davranışında bulunan veya madde yanlış kullanımı olan hastalarda genelde sınırda kişilik bozukluğu olduğu görülür. Ayrıca çoğu hastanın Y.B. başlamadan önceki kişilik özellikleri – mükemmeliyetçilik ve düşük özgüven – şeklindedir.
Y.B. psikopatolojisinin nasıl geliştiği konusunda kitap ergenlik dönemini işaret etmektedir.
Kitapta Y.B. da tanı kriterlerinin net olmadığı, tanısal geçişlerin olduğu ifade edilmektedir.
“Y.B. beslenme sınırlaması ve kısıtlaması ile başlamaya yatkın olduğu gerçeği yansıtılsa da hastaların yeme üzerine kontrolü genelde çöker ve tıkanırcasına yeme gelişir. Yani A.N. tanı ölçütlerini karşılayanlar bunu bozukluğun erken döneminde yapmaya başlamaya eğilimlidir. Sonradan B.N. ve B.T.A. ya geçiş yapılır.”[10]
Y.B. semptomlarının vakalarda karışık seyrettiği, dönem dönem tanıların değişkenlik gösterdiği anlaşılmaktadır. Vakalarda sınırları kesin çizgilerle belirlenmiş tanı semptomlarının olmaması, zaman içinde değişkenlik gösterebilmesi G-BDT yi Y.B. nun gelişim sürecinden daha çok, Y.B. sürdüren süreçlerle ilgilenmeye itmiştir.
B.N. ve A.B. formüle edildiğinde tıkanırcasına yeme davranışının her iki Y.B. olduğu görülmektedir. Katı diyet girişimlerinin, alınan fazla kalorinin telafi edici davranışlarla vücuttan uzaklaştırma çabalarının, çoğu zaman aç ve düşük kiloda olmanın ayrıca olaylarla ilgili duygu durum değişikliklerinin de tıkınma davranışına neden olduğu formülde görülmektedir.
Bu formülasyon tedavinin başlarında, her hastanın öyküsüne göre formüle edilmektedir. Bu sayede hastanın yeme bozukluğunun neden ve nasıl sürdüğünün anlaşılması amaçlanmaktadır. Y.B. devam eden kısır döngü ve ortak noktaların formüle edilmesi kitapta şu şekilde ifade edilmektedir.
“B.N. ve A.N.’yı sürdüren süreçler, B.T.A Y.B.’da görülen klinik durumların da sürmesine neden oluyor gibi durmaktadır. Bizim deneyimlerimize göre bu bileşik teori, tam türü ne olursa olsun, tüm Y.B.’nın sürmesini sağlayan, var olan psikopatolojiye bağlı olarak her bireyde işleyen özel süreçleri temsil etmektedir.” [11]
Bilişsel davranışçı terapiye (B.D.T) giriş stratejisi kitapta şu şekilde anlatılmaktadır.
“B.D.T’ nin temelini oluşturan strateji, hastanın psikopatolojisinin devam etmesine neden olan süreçlerin bir formülasyonunu (ya da bir hipotezini) oluşturmak ve bunu tedaviye hedef olması gereken özellikleri belirlemek de kullanmaktır. Yani tedavi ilerledikçe gözden geçirilse de kişisel bir formülasyon en başında oluşturulmaktadır. Böylelikle hastanın kendisinin gelişen psikopatolojisine uyan ve onunla değişen özel yapılmış bir kişiye özel tedavi oluşturulur.”[12]
Dört aşamadan B.D.T. ilk ay haftada iki olmak üzere genellikle toplam 20 seans olarak yapılmaktadır.
Birinci aşamada temel amaç hastayı tedavi sürecine ve değişime angaje etmektir. Bunun yanı sıra hastaya özgü formülasyonu oluşturmak, seans içinde tartmak ve düzenli yeme eğitimi vermektir.
Birinci aşamanın sonunda hastaların tedaviye angaje olmuş, kilo, tartılma ve kilo alma konularında bilgiye sahip ve düzenli öğünler, ara öğünler tüketen ama bunların arasında yemeyen, öğünlerini ve duygularını kaydeden bir durumda olmaları gerekmektedir. Kitaba göre birinci aşama, yeme bozukluğunu devam ettiren süreçleri ele almaya başlamak için, temel olma niteliği taşımaktadır çünkü diğer değişimler bu temel üzerine inşa edilecektir.
Yaklaşık bir ay sonra ikinci aşamaya geçilir. İkinci aşama değişimi engelleyen bariyerlerin belirlendiği, ihtiyaç halinde formülasyonun değiştirildiği ve üçüncü aşamanın planlandığı kısa bir geçiş aşamasıdır. Tedavinin bu kısmında sorunlu ve iyi gitmeyen hastalar belirlenir.
Üçüncü aşama tedavinin ana gövdesini oluşturmaktadır. Burada amaç hastanın Y.B. sürdüren ana mekanizmaları ele almaktadır.
Kitapta Y.B. sürdüren dört ana mekanizmadan bahsedilmektedir. Klinik mükemmeliyetçilik, düşük özgüven, kişiler arası sorunlar ve duygusal tahammülsüzlük. Üçüncü aşamada hastaya B.D.T’nin geliştirilmiş dört farklı versiyonlarından hangisinin eğitiminin verileceği belirlenir.
Dördüncü ve son aşama tedaviden sonraki süreci planlamaya yöneliktir. Amaç değişimin korunmasından emin olmak ve Y.B.’ nun uzun vadede tekrar etme riskini en aza indirmektir.
Yazar; B.D.T yöntemini kullanarak hastaların dikkatlerini yeme sorunlarından farklı birkaç konuya kaydırabilmeyi öğretmeyi hedeflemektedir. Bu çerçevede hastaların öğünlerde yediklerini ve duygularını mutlaka kaydetmeleri istenmektedir.
Yazar, terapist ve hastanın takım olmasını önemsemektedir. Yazara göre bu hastalar için kontrolde olmak önemlidir. Yazar hastaların kontrol edilmediklerini, zorunlu bırakıldıklarını, kandırıldıklarını hissederlerse değişime direnç göstereceklerini savunmaktadır.
Terapist ilk iki aşamada sunulan stratejileri ve prosedürleri uygulamaya devam ederken hastanın Y.B’nu sürdüren kilit mekanizmaları üçüncü aşamada ele almaktadır.
Yazara göre yeme bozukluğunu devam ettiren altı ana unsur vardır.
1- Şeklin ve Kilonun Aşırı Değerlendirilmesi
Bu çekirdek psikopatolojidir ve hastaların formülasyonunda merkezi bir yer kaplamaktadır. Terapist hastasının özdeğerlendirme için kurduğu düşüncelerini belirleyip fark ettirerek işe başlamaktadır.
Bu amaçla hastaların öz değerlendirme için önemli olan yaşam alanlarının (aile, iş, şekil, kilo yeme, spor, müzik ve arkadaşlar gibi ) bir listesini oluşturmak için yardım edilmektedir. Belirlenen yaşam alanlarının özdeğeri tanımlamaktaki payını pasta grafiği şeklinde göstermesi istenir. Böylece hastalar şekil, kilo ve yemenin diğer yaşam alanlarına oranla özdeğeri belirlemede büyük bir paya sahip olduğunu fark etmektedirler.
Ardından hastanın şekil ve kilo ile ilgili kalıplaşmış kaçınma ve başkalarıyla kendini kıyaslama davranışları belirlenmektedir. Bu amaçla hastaların takip formlarına bu davranışlarını not etmeleri istenmektedir.
Yazar, hastaların şekil, kilo ve kıyaslama davranışlarının şişman hissetmeyi tetiklediğini iddia etmektedir. Yazara göre şişman hissetmek diyet baskısı oluşturmaktadır. Hissedilen diyet baskısının sonuçları, kalıplaşmış yeme (kendini aç bırakmak gibi..) ve sonrasında telafi etme davranışlarını (kendini kusturmak gibi…) sürdürmektedir.
Şişman hissetmenin bazen artıp bazen azaldığının hastalara fark ettirilmesi, bu hissin mevcut şekil ve kilosundan bağımsız bir durum olduğu gerçeğini hastaların kavramalarını sağlamaktadır.
Kitapta zihnin bu kısır döngüsü şöyle anlatılmaktadır. “ Normalde, zihin dünyası zamanla değişir, eski düşünceler dışlanır ve yeni düşünceler durumlar değiştikçe içeriye girer. Buna karşılık, depresyon gibi duygu durum bozukluklarında, hastalar bir düşünce yapısında sıkışmış gibi görünmektedir, böylece düşüncelerinin sınırlı sayıda tekrar eden temalar tarafından yönlendirildiği görünmektedir.”[13]
2- Yemek Yeme Üzerindeki Kontrolün Aşırı Değerlendirilmesi
Genellikle şekli ve kiloyu değerlendirmek için yemeyi kontrol etme arzusundan çok, yeme üzerindeki kontrolün aşırı değerlendirilmesi vardır.
Hastalar özellikle yemelerinin ayrıntıları (Örneğin: tam kalori alımları, yiyecek seçimleri ve ne zaman yedikleri…) konusunda endişe duymaya eğilimlidirler ve görece daha az vücut kontrolü, vücut kaçınması veya kendini şişman hissetme yaşamaktadırlar.
3- Diyet Baskısı
Yemek yemeyi kısıtlama girişimleri ile sonuçlanan davranışları içermektedir. Bu hastaların çoğunluğunda çok sayıda aşırı diyet kurallarına sahip özellikle katı olan bir diyet baskısı vardır.
Hastalardan diyet kurallarının listesini oluşturmaları istenmektedir. Bu kuralların esnemeyen katı yapıları ve hastanın yaşamına etkileri (tıkınma ataklarını tetiklemesi gibi) tartışılmaktadır.
Yazar diyet kurallarıyla ilgili şu ifadeleri kullanmaktadır. “Genel olarak diyet kuralları kilo verme arzusundan veya kilo alma ve şişmanlık korkusundan kaynaklanır. Ancak tıkanırcasına yeme yapan hastalar kural bozmanın tıkanırcasına yemeye neden olacağı korkusuyla da harekete geçebilir.”[14]
Diyet kurallarıyla ilgili yazar ayrıca şu ifadeleri kullanmaktadır. ”Hastanın kurallarının ikili (siyah – beyaz) doğası ele alınmalıdır. Bununla birlikte, kural bozma ne kadar küçük olursa olsun hastalar bunu kontrolü kaybettiklerini ve irade gücünden yoksun olduklarına ilişkin kanıt olarak yorumlarlar. Bu nedenle yediğine çok dikkat eden kişilerin bile zaman zaman umursamadan yediklerinin tadını çıkardıklarının vurgulanması gerekir.”[15]
4- Diyet Kısıtlaması
Fizyolojik anlamda gerçek az yemeyi ifade etmektedir. Bu durum kilo kaybına ya da aşırı düşük ağırlığın korunmasına neden olmaktadır.
5- Düşük Kiloda Olmak
”Düşük kilolu hastaların çoğu, az yemelerini veya düşük kilolarını sorun olarak görmezler. Bunun nedeni, yeme, şekil ve kilo üzerindeki kontrolün aşırı değerlendirilmesi ile uyumlu olmasıdır. Gerçekten de, az yemelerini ve düşük kilolarını kendi iradelerinin ve denetimlerinin kanıtı olarak görme eğilimindedirler.”[16]
Bu hastaların tedavileri çok düşük kiloda olmayan Y.B. olanlarla aynı aşamaları içermektedir. Hastalarda oldukça fazla kararsızlık vardır. Bu nedenle hastaların değişmeye karar vermeleri için daha yoğun çalışma planlanmaktadır.
Çok düşük kilodaki hastaların değişmesi kendiliklerinin ortadan kalkması anlamı taşımaktadır. Değişim neticesinde dönüşeceği yeni kişilik yapısı hastaları korkutmaktadır. Yeni kişilik yapılarıyla toplum tarafından kabul edilmeyeceklerine inanmaktadırlar. Çünkü onlar için kontrolü bırakmak kontrolden çıkmak anlamına gelmektedir.
6- Olay ya da Duygu Durumu ile Tetiklenen Yeme Değişimleri
Kişi istenmeyen olay ya da duygu durumu ile tıkanırcasına yiyerek başa çıkılmaya çalışılmaktadır. Ardından kusmak, aşırı egzersiz yapmak, kendini suçlamak gibi telefi davranışlarıyla, olumsuz duygu ve düşüncelerin oluşturduğu zor zihin yapısından, bilindik Y.B. zihin yapısına ulaşılmaktadır.
Hastaların genel duygu durumları üzerinde olumsuz duyguların etkisi ruh sağlığı normal olan bireylere kıyasla çok daha fazladır. Herhangi güçlü ve gergin (heyecan da dahil) duygu geçişlerinde daha hassas olabilmektedirler.
Bu duyarlılık farkındalığı azaltmaktadır. Başa çıkmak için tıkanırcasına yemeyi ardından kusmayı tercih etmektedirler. Böylelikle yeme bozuklukları duygu durumuyla baş etmelerine yardımcı olmaktadır.
Tıkınma ataklarının olay ve duyguya bağlı geliştiği gösterilen hastalarda çözüm olarak, duygularında daha uzun süre kalmalarını sağlamanın yanında sorun çözme adımları öğretilmektedir.
Kitapta bu adımlar şu şekilde anlatılmaktadır.
“Sorunu olabildiğince erken tanımlayın, sorunu doğru bir şekilde belirleyin, mümkün olduğu kadar çözüm yolu düşünün, her bir çözümün artılarını ve eksilerini düşünün, en iyi çözümü seçin, O çözüme göre hareket edin ve sorun çözme sürecini bir gün sonra değerlendirin.”[17]
Ayrıca hastalar tıkanırcasına yemek ve telafi etme döngüsü yerine müzik dinlemek, insanlarla iletişime geçmek, soğuk duş yapmak, film izlemek, toplu yürüyüşlere katılmak… gibi modülatör davranışlara yönlendirilmektedirler.
Yazar hastaların tıkınırcasına yeme nedenlerini analiz edebilmeleri için dört maddelik özet bilgi sunmaktadır.
“1- Bir diyet kuralını bozmak ve diyet kontrolünü geçici olarak bırakarak tepki vermek
2- Alkol veya diğer psikoaktif maddelerden ötürü dürtüleri kontrol edememe ve bu şekilde diyet baskısını devam ettirememek
3- Az yeme-sürekli veya aralıklı olarak az yiyen hastalar yeme konusunda güçlü bir baskı altındadır.
4- Dışsal bir olay veya olumsuz durum tarafından tetiklenen”[18]
Kitapta hastalara tıkınma atağı başlamadan önce önlem almaları öğütlenmektedir. Tıkınma atakları devam ettiği sürece Y.B. zihniyetinden özgürleşmenin mümkün olmadığı anlatılmaktadır.
20 seanslık bilişsel davranışçı terapi versiyonu son aşamasında iki hafta arayla üç seans yapılacak şekilde düzenlenir. Yazara göre tedaviyi daha da uzatmak faydalı değildir. Bu durum kitapta şu şekilde ifade edilmektedir.
“Vakaların çoğu tedaviyi planlanan zamanda bitirebilmekte ve bitirmelidir. Hastalar temel sürdürücü mekanizmaların bozulduğu noktaya geldiği sürece, tedavi bittikten sonra da iyileşmeye devam ederler. Bu koşullar altında tedavi sonlanabilir ve sonlanması hastanın yararınadır. Aksi takdirde hastalar devam eden iyileşmeyi zaten gerçekleşmiş ilerlemeden çok, sürmekte olan terapiye malederler. Uygulamada bu, belli bir dereceye kadar hala diyet yapan, belki belli durumlarda tıkanırcasına yiyen ve kusan, şekil ve kilo konusunda
bazı endişeleri kalmış olan hastalarla tedaviyi sonlandırmanın kabul edilebilir olduğu anlamına gelmektedir.”[19]
Kitapta, hastaya yeni yaşantısına uyumunu kolay sağlaması için karşılaşacağı neredeyse tüm sorunlarla ilgili kapsamlı çözüm önerileri listesi sunulmaktadır. Bu sayede yeme bozukluğunun tekrar alevlenmesi engellenmeye çalışılmaktadır.[20]
Kitabın üçüncü kısmına kadar ki bölümde B.D.T’nin Y.B.’na odaklanmış versiyonu anlatılmaktadır. Üçüncü kısımda ise B.D.T’nin geniş versiyonundan bahsedilmektedir.
Yazara göre B.D.T’nin Y.B.’na odaklanmış versiyonu, geniş versiyona oranla hastalar üzerinde daha etkilidir.
“Bilişsel davranışçı terapinin geniş versiyonu klinik mükemmeliyetçiliği, temel düşük özgüveni veya dikkat çeken kişiler arası sorunları göze çarpan ve Y.B’nu sürdürdüğü görülen hastalar için tasarlanmıştır. Klinik olarak, tedavinin geniş şeklini kullanıp kullanmama kararı önemli bir karardır. Çünkü ikinci aşamadan itibaren tedavinin şeklini ve içeriğini yönetir.”[21]
Kitapta B.D.T’nin geniş versiyonunun üç modülü (klinik mükemmeliyetçilik, temel düşük özgüven, kişiler arası sorunlar) ana hatlarıyla anlatılmaktadır.
Klinik Mükemmeliyetçilik
Yazara göre bu kişilik yapısındaki hastaların Y.B.’dan özgürleşmelerini engelleyen faktör şu şekilde ifade edilmektedir. “Klinik mükemmeliyetçiliğin psikopatolojisi yeme bozukluğuna benzer şekildedir. İçinde başarının ve başarmanın aşırı değerlendirilmesi yatmaktadır.”[22]
Performansı aşırı derecede önemseyen mükemmeliyetçi kişilik yapısının ana özellikleri ve bu modülün uygulanacağı hastaların özellikleri kitapta listelenmektedir. Bu hastaların yeme bozukluğu döngülerini gösteren formülasyonlarının en tepesinde mükemmeliyetçilik yer almaktadır.
Modülün hedefi, hastaların kendilerini değerlendirmek için hayatın diğer alanlarının önemini arttırmaktır. Yazar hedefle ilgili şu ifadeyi kullanmaktadır. “Deneyimlerimize göre hastalar için yapması zor olsa da, bu hastaları sadece eğlenmek adına etkinliklere katılmaları için desteklemek önemlidir.”[23]
Temel Düşük Özgüven
Klinik deneyimler ve araştırma sonuçları düşük özgüvenin yeme bozukluğu olan kişilerde yaygın olduğunu göstermektedir. Klinik mükemmeliyetçilikte olduğu gibi yeme bozukluğunun başlangıcından önce özgüven eksikliği sorunu gelebilmektedir.
Özgüvenle ilgili iki temel mekanizma Y.B.’da bir değişiklik elde etmeyi engellemektedir;
1- Biraz kendilik değeri kazanmak için şekli ve kiloyu kontrol etme çabası içinde olmak.
2-Kendileriyle ilgili mevcut yaygın olumsuz görüşlerin iyileşme için umutsuzluk oluşturması.
Yazara göre bu hastalar en başından beri kendilerini başarısız saydıkları için tedaviye tamamen katılmamaktadırlar.
Kişiler Arası Sorunlar
Amaç kişiler arası işlevselliği arttırmaktır. Hastalar bu tedavi ile birlikte kişiler arası yaşamları üzerinde artık kontrolleri olduğuna inanmaktadırlar. Bu hastaların çoğu ikili ilişkilerde söz haklarının olmadığına inanmaktadır.
Bu modül kişiler arası sorunları dört kapsayıcı sorun alanından biri olarak kategorize etmektedir. Üzüntü, kişiler arası tartışmalar, hastanın ilişkilerinde esnek yada katı oluşu ve kişiler arası ilişkilerdeki eksiklikler.
Kitabın üçüncü kısmında ayrıca B.D.T nin genç hastalarda uygulanması hakkında geniş bilgi verilmektedir. Çünkü bu hastalar gelişimsel olarak geriye gitmeye, ebeveynlerine bağımlı olmaya eğilimlidirler. Bu nedenle genç hastalarda tedavinin önceliği hastanın özerklik ve kişisel sorumluluk geliştirmesini sağlamak olmalıdır.
Yine aynı bölümde; yatan ve ayakta hastalar için B.D.T aşamaları bu hastalara özel güncellenerek yeniden anlatılmaktadır. Hastanede uygulanacak eğitim programları, grup terapilerde verilecek eğitimler ve yaşanabilecek sorunlar ayrıntılı şekilde bu bölümde yer almaktadır.
Kitabın üçüncü kısmında karmaşık vakalar ve yeme bozukluğuna eşlik eden rahatsızlıklar ele alınmaktadır.
Yazara göre Y.B’na eşlik eden psikiyatrik rahatsızlıklar özellikle klinik depresyon başta olmak üzere duygu durum bozuklukları, anksiyete bozuklukları ve madde kötüye kullanımıdır. Tıbbi rahatsızlıklar ise obezite ve diyabet olmaktadır.
Bu bölümde her ne kadar Y.B’na eşlik eden rahatsızlıklar ve bu rahatsızlıkların Y.B.’na etki mekanizmaları anlatılsa da, aynı zamanda ayrıntılı bir şekilde terapistlere teşhis ve tedavide tecrübelerin aktarılması amaçlanmaktadır.
Kitabın dördüncü ve son kısmı yeme bozukluğu değerlendirme testlerine ayrılmaktadır.
Hastaların yeme düzenlerinden gizli yeme alışkanlıklarına kadar birçok konunun araştırıldığı yaklaşık 50’ye yakın test terapistler tarafından uygulanıp değerlendirilmektedir.
Kitap yalnızca bu alanda çalışan ve bilişsel davranışçı terapiyi uygulamak ist
Sonuç:
eyen terapistler için kaynak niteliği taşımaktadır.
Kitapta seanslarda ele alınacak konuların belirlenmiş olması terapistler için zorlayıcı olabilmektedir. Seanslar her hasta için planlandığı şekilde ilerlememektedir. Çünkü her hasta kendi tedavî kitabını yazmaktadır.
Yazar düzenli beslenmeyi ve aralarda yememeyi tedavîde önemli görse de öğün içeriklerinin dengeli olması, düzenli uyku, nefes egzersizleri gibi yaşamsal tekniklerin tedavîdeki olumlu etkilerine değinmemiştir. Bu hastalarda yaşamsal faaliyetlerin düzelmesi bilişsel farkındalık sürecini kısaltabilmektedir.
Tedavide travma etkileri yok sayılmaktadır. Bilişsel davranışçı terapi şimdi ve bugün ile ilgilenmektedir. Tecrübelerimize göre bu terapinin yanında yeme düzenini bozan geçmiş travma çalışmalarının yapılması tedavînin etkinliğini arttırabilir.
Her hastanın yaşı, cinsiyeti, bilişsel düzeyi, eğitim durumu, tedaviye katılımının farklı düzeylerde olması ve ne kadar zamandır yeme bozukluğu yaşadığı sürecin başarısını etkilemektedir. Yazar tedavîde bu unsurlara değinmek yerine hastayı angaje etmenin öneminden bahsetmektedir.
Dr. Christopher Fairburn ve ekibi; yeme bozukluğu ve tıkınma yeme bozukluğunun hasta popülasyonlarında seyrek görüldüğünü belirtse de ülkemizde özellikle tıkınma yeme bozukluğu tanısı olan çok sayıda kilolu ve obez hasta mevcuttur. Bu hastalar yeme bozukluğundan çok kilolarından kurtularak özgürleşmek istemektedirler.
Kitapta bu hastalar için diyet tedavîsi önerilmektedir. Fakat yazarın önerisi bu hastalar ve terapistler açısından pek uygulanabilir görülmemektedir.
Yeme Bozuklukları: Kontrol Ederek Var Olmak PDF
[1] Hacettepe Üniversitesi, Beslenme ve Diyetetik Bölümü, Diyetisyen, diyamerahmet@gmail.com
(Bu yazı Young Academia iş birliğinde Prof.Dr Hasan Hüseyin Eker yönetiminde “Halk Sağlığı Atölyesi” kapsamında üretilmiştir.)
[2] Dr. Christopher G. Fairburn, Yeme Bozuklukları ve Bilişsel Davranışçı Terapi Değerlendirme ve Tedavi, Psikonet Yayınları, İstanbul 2021, s. 23.
[3] Dr. Christopher G. Fairburn, a.g.e., s. 24.
[4] Fairburn, a.g.e., s. 24.
[5] Fairburn, a.g.e., s. 24.
[6] Fairburn, a.g.e., s. 26.
[7] Fairburn, a.g.e., s. 28
[8] Fairburn, a.g.e., s. 30.
[9] Fairburn, a.g.e., s. 38.
[10] Fairburn, a.g.e., s. 40.
[11] Fairburn, a.g.e., s. 47.
[12] Fairburn, a.g.e., s. 50.
[13] Fairburn, a.g.e., s. 212.
[14] Fairburn, a.g.e., s. 228.
[15] Fairburn, a.g.e., s. 237.
[16] Fairburn, a.g.e., s. 244.
[17] Fairburn, a.g.e., s. 248.
[18] Fairburn, a.g.e., s. 262.
[19] Fairburn, a.g.e., s. 324.
[20] Fairburn, a.g.e., s. 330.
[21] Fairburn, a.g.e., s. 346.
[22] Fairburn, a.g.e., s. 349.
[23] Fairburn, a.g.e., s. 355.
